發佈日期：2023-07-12    精選主題

「ALS其實是一群很複雜的疾病，而不是單一的一種疾病。」—— 季康揚 醫師

漸凍人的治療現況與展望

臺北榮民總醫院神經內科 季康揚 醫師

台灣四大常見ALS基因與任何國家都不同

台北榮總團隊從2016年到現在總共收錄525位漸凍人患者，我們試著了解台灣本土ALS患者是什麼樣形態表現，跟國際上所報導的特徵是不是有差異。

台灣ALS患者男性比女性比大概是57:43，所以符合1.5:1這個特徵。4%的人具有家族史。發病起始部位，上肢、下肢、延髓、其他的比例分別是52:30:14:4（%），上肢為主，下肢比較少，延髓大概占15%。平均起使年齡大概是56歲左右。

500多位漸凍人患者中有88位患者找到可能的致病基因。我們把幾個比較常見的基因分佈做出來，可以從中發現，如果一位患者帶有致病基因，他有一半機會是SOD 1或C9ORF72，這兩個各占了1/4，剩下的相對少見一點，那麼四大最常見的基因就是SOD1、C9ORF72、TARDBP、FUS，占了台灣患者所帶基因四分之三以上，跟國外不太一樣。

我們發現台灣是一個很特殊的族群，可能跟早期的移民有關，我們被西班牙、荷蘭、日本不同國家殖民過，或許是這個原因，我們的基因形態跟任何一個國家都不相同，跟中國、韓國、日本這些鄰近亞洲國家不同，跟歐洲白種人國家的分佈也不一樣。所以建立一個台灣自己的基因特徵就很非常重要。散發性的基因分佈也跟周圍幾個亞洲國家以及歐美國家不盡相同。

ALS是一群病而不是一種病

我們知道這麼多基因，每個基因代表一種不同的蛋白質，不同的蛋白質代表不同的基轉，所以，ALS其實是一個非常複雜的疾病。我們發現這些基因不是找到了答案，而是找到了更多的問題，藉由研究這些基因突變，背後的基轉讓我們更加瞭解ALS可能的致病原因。同時，也讓我們提出更多的問題，為什麼這麼多不同的基轉最後卻是同樣的臨床表現，如：手腳無力。所以，ALS其實是一群很複雜的疾病，而不是單一的一種疾病。有了這個觀念，就可以理解為什麼ALS這麼困難、這麼棘手、這麼難以治療，因為很難找到一個單一的因子去告訴病人為什麼他會生病。這是好多、好多的原因綜合而成的，不單單是基因因素，可能還有環境因素等等，綜合產生了這樣結果。

成立跨領域整合團隊，讓病友得到更好的照顧

台灣ALS的存活時間，跟世界各個國家相比，並沒有太大的差異，平均存活大概是至5年上下。對於臨床醫師來說，我們致力於提供每位ALS患者最好的照顧。雖然目前還沒有一個讓大家滿意的ALS治療藥物，但那不代表說作為一個臨床醫生，就沒有辦法幫助這些病人。

每一位ALS患者，我們都會想辦法全面評估他的照顧需求，包含攝食與吞嚥、呼吸道照護、皮膚清潔照護等；此外在心理方面，穩定的情緒，尤其是在診斷初期，會鼓勵病人在安全的範圍內儘量活動；我們不排斥另類療法，前提是這些療法不要對病人造成額外（身體和經濟上）的傷害。

ALS不是只有神經的問題，它其實會產生很多其他系統的問題，需要不同團隊的專家來照顧。比如說，最常見到的就是呼吸問題，需要胸腔內科專家；吞咽，需要腸胃科營養師；心理、復健，需要安寧身心社工，還有輔具的協助，需要各來自四面八方的專家，一起幫助把ALS患者照顧的更好。台北榮總成立了一個團隊，找來這些領域的專家，針對病人的藥物照顧、呼吸、營養、生活品質擬定最好的照顧方案。這是5月跨領域團隊成立後的第一次會議。

這些都是現在進行時，我們現在正努力跟這十幾個團隊的專家溝通，看怎樣用醫院的資源提供漸凍人從生病診斷一直到最後，全病程最好醫療照顧服務。希望慢慢累積經驗，把這樣團隊照顧的精神分享給更多人，讓全台灣的漸凍人患者都可以獲得更好的照顧。

我們目前努力的方向是把ALS疾病歷程粗略分成四個時期：1. 初診斷時期；2. 工作與日常生活能力減損時期；3. 吞嚥與呼吸功能開始障礙時期；4. 嚴重呼吸障礙與安寧照護階段。合適的藥物照顧、呼吸、營養、生活品質，這四大主題是我們努力的方向。

國際上這個方面做的比我們進步一些，國外的研究報告顯示ALS跨團隊整合照顧在臨床上具有相當的重要性。撇除其他條件不談，單單成立一個整合團隊，ALS患者的存活時間就可以增加將近一年。所以，我們找來各領域專家，大家發揮各自專長，提供全方位的照顧，這對ALS是患者是相當重要的。

ALS藥物治療與發展

• Riluzole 和 Edaravone

1995年第一個被FDA核准專門治療ALS的藥物Riluzole，12個月的存活率跟安慰劑相比，大概多了20%，平均延長存活時間大概是3個月左右。第二個被核准的藥物是Edaravone，目前台灣進口的是劑型，需靜脈注射。去年有出口服劑，但目前台灣還沒有辦法取得。這個藥是6個月之內，病人的功能退化分數會下降一點。這兩款是台灣目前在使用的藥物，效果在於讓患者的退化速度變得比較緩和，但並不是去逆轉或是停止ALS所造成的退化。

• AMX0035

2020年，AMX0035是第三種被FDA核准上市的藥，先在加拿大被核准，去年在美國被核准，每個月的ALS分數下降的差異是-1.24 vs. -1.66，所以跟前面兩個藥一樣，都是延緩退化的，還是沒有辦法逆轉。這個藥物上市一年而已，目前只有在美國、加拿大是處方藥物，在歐洲有臨床試驗可以加入，這三地以外的地區目前還沒有辦法取得。

• Tofersen

今年讓ALS領域學者振奮的消息是4月25日美國FDA通過了tofersen，治療帶有SOD1基因突變的藥物，第一個針對ALS的精準治療藥物。SOD1這個基因會製造出一些有毒性的SOD1蛋白質，這個藥物直接從最根源的地方去抑制SOD1基因的表現，不要製造出這麼多毒素，應該就可以減緩神經的退化，理論基礎如此。

國外第二期、第三期研究發現，使用這個藥物一年後，ALS功能性退化幾乎持平，平均來說，患者的退化幾乎停下來。所以，目前來說，這的確是一個最有潛力的治療方式。這是一個好的消息，但只對SOD1基因突變的患者有效，因為它是根據基因序列設計的藥物，所以沒有辦法作用在所有ALS患者身上。

本院目前有一位患者正在接受治療，這個藥物在台灣是有辦法透過恩慈的方式取得，廠商目前願意免費提供給所有SOD1基因的患者來使用。這位患者接受治療6個月左右，目前看起來，分數並沒有持續在退化，我們會持續提供治療，累積更多的經驗。

提供全台灣漸凍人患者免費ALS基因篩檢

台灣帶有基因突變的ALS患者有四分之一是SOD1基因突變，這些患者都是潛在可以使用這個藥物的病友。從去年開始，看到了基因治療的藥物如雨後春筍一個一個冒出來，我們意識到基因診斷對ALS患者的重要性，我們提供全台灣漸凍人患者免費ALS基因篩檢服務，任何有興趣的臨床醫師都可以跟我們的神經基因實驗室聯絡（email: neurpn439 # gmail.com）。

只要患者確診ALS，就可以免費幫他篩檢，至於篩檢的細節，歡迎跟我們實驗室來聯絡，我會告訴你們要怎麼送檢，流程非常簡單。我們就是努力希望做出基因診斷之後，有機會幫助到更多的患者。除了SOD1基因之外，目前還有其他基因治療藥物正在開發中，其中一個進展到比較進階臨床試驗的是一個針對FUS基因的藥物；還有，IONIS公司正在進行一個叫Fusion的臨床試驗。目前亞洲只有南韓在收案，我們正在跟這家公司洽談中，希望台灣可以成為亞洲第二個可以收案的地方。對ALS病友來說，每一個可能的治療機會都是他們的一盞明燈，一個希望，所以我們很努力，希望提供每一位患者治療的機會。

治療每一位可以治療的人！

ALS從發現至今經過100多年，治療開始露出曙光，雖然還不是那麼令人滿意，一些治療目前還局限在一小群人，但是每一個生命都是無價的，希望每一位病友都可以得到治療。

即使我們還沒有辦法提供一個很全面、很有效的治療給每一位漸凍人患者，但是我們很努力一代一代累積治療經驗，我們很努力尋求國外的各種資源、接洽各式的臨床試驗，希望可以幫助到越多越多的ALS病友。即便ALS這個病可能沒有辦法在我這一代完全解決，但是我們還是可以透過成立跨專科團隊，透過各個專家共同協助ALS患者，提供患者在醫療、生活上面更全面、更好的照顧，這是我們努力的方向。治療每一位可以治療的人！讓每一位ALS患者感受到溫暖、感受到醫療對他的協助！謝謝大家！

編註：2023年6月10日，本會與台灣神經罕見疾病學會共同舉辦2023台灣運動神經元疾病研討會，台北榮總神經內科季康揚醫師擔任主講人，演講主題為「漸凍人的治療現況與展望」，並介紹了台北榮總關於台灣ALS患者的研究成果。本文為內容摘錄，完整演講請見：https://youtu.be/nvntZbMeBhg