發佈日期：2019-10-01  蕭丞宗醫師

文/ 台北榮民總醫院桃園分院　蕭丞宗主治醫師

 

　　今年五月瑞士藥廠諾華公司（Novartis）產品Zolgensma 獲得美國食品藥物局同意可做為治療脊髓性肌肉萎縮症（spinal muscularatrophy, SMA）的藥物，Zolgensma 成為全球少數被美國食品藥物局核准的基因治療藥物、同時也成為世界上最昂貴的藥物。Zolgensma 的例子使得基因治療能為過去傳統療法無法治癒之疾病提供一種新的治療選擇。

　　脊髓性肌肉萎縮症是由於SMN1（survival motor neuron 1）基因功能缺失所引起的體染色體隱性遺傳的運動神經元疾病，其發生率大約是每一萬個新生兒中有一位患有此疾病，且每五十到六十人中有一位帶原者。健康人或帶原者具有一對或是一股正常的SMN1 基因可以產生足夠的功能性SMN 蛋白質（survival motor neuron protein），因此不會造成脊髓性肌肉萎縮症；脊髓性肌肉萎縮症病人則因SMN1 基因缺失導致無法產生正常SMN 蛋白質，進而造成脊髓前角的運動神經元發生漸進性的退化，造成肢體、軀幹、呼吸肌、甚或全身肌肉逐漸虛弱無力、萎縮。

　　依據病人的發病年齡以及運動功能的發育狀況可將脊髓性肌肉萎縮症分為五型：第0 型脊髓性肌肉萎縮症（SMA type 0）為新生兒型，是脊髓性肌肉萎縮症五型中最嚴重的一型，這類病人通常在出生時就需要依賴呼吸器維持生命，且在幾週內就可能死亡。第I 型脊髓性肌肉萎縮症（SMAtype I）為嬰兒型，屬於較嚴重之脊髓性肌肉萎縮症，病人在出生後六個月內就會出現症狀，由於肢體及軀幹呈現嚴重無力萎縮，這類病人通常無法自行坐起，此外病人會有頸部及口咽肌肉無力因而導致呼吸及吞嚥困難，一般在兩歲前就會死亡。第II 型脊髓性肌肉萎縮症（SMA type II）為幼兒型，屬於中度嚴重之脊髓性肌肉萎縮症，病人的症狀常出現於出生後六至十八個月之間，這些病人雖大多可活至成年，然而卻終生無法自行站立及走路。

　　第III 型脊髓性肌肉萎縮症（SMA type III）為兒童型，屬於輕度嚴重之脊髓性肌肉萎縮症，其症狀從一歲後至成年前皆可能發生，病人雖能自由行走，但在從事較高強度的活動例如跑步或上下樓梯時會有輕微不便，患者長期之存活率與健康人相當。第IV 型脊髓性肌肉萎縮症（SMA type IV）為成人型，除發病年齡多在三十歲以後，其餘特徵與第III 型脊髓性肌肉萎縮症相似。

　　Zolgensma 是一種以腺相關病毒（adeno-associated virus，AAV）載體之基因治療產品，透過一次性的靜脈注射將帶有能製造SMN 蛋白質的基因序列由腺相關病毒嵌入病人的基因體中，藉此使脊髓性肌肉萎縮症病人可以產生具功能的SMN 蛋白質。Zolgensma 目前只能處方在兩歲前之脊髓性肌肉萎縮症病人，接受此治療的病人在存活率及運動發育狀況有較高比例優於未接受此治療的病人。姑且不論其昂貴的治療費用（約台幣6700 萬）或其數據疑雲（經美國食品藥物局查明後維持其核定治療項目），Zolgensma 確實為嚴重型脊髓性肌肉萎縮症病人及家庭帶來一線曙光，更重要的是在科學發展過程中，歷經數十年的努力證實基因治療確實可為臨床治療提供新的解決方案。

　　在神經醫學上漸凍症與脊髓性肌肉萎縮症雖都被歸類在運動神經元疾病，此兩類疾病有許多不同之處，最明顯的差異在於漸凍症的運動神經元退化同時發生在腦皮質脊髓側索與脊髓前角之上、下運動神經元。漸凍症（ALS）病人中除了一部分為單一基因變異所致，環境因子、慢性發炎、或運動傷害⋯⋯等都可能是導致漸凍症的原因，此外，漸凍症病人的發病年齡通常在成年之後，此時的運動發育皆已成熟，基因治療是否能在將來為漸凍症帶來新的希望需要有更多研究支持。