發佈日期：2025-07-21  

漸凍人症的臨床表現與診療照護

 

臺大醫院北護分院神經科 薛頌儒

前言

    「一位七十多歲的病友，大約在一年前開始感到右腳無力和痠麻，逐漸影響行走，經過核磁共振檢查後，發現有腰椎神經根壓迫，於是接受腰椎手術，雖然手術很成功，但之後症狀並無改善，且之後另一腳也開始無力，走路開始需要拿拐杖；後來重新接受評估，診斷為疑似巴金森症，開始使用藥物，但也沒有太多改善，並且開始需要坐輪椅。患者想再試一次手術，但醫師評估後認為目前脊椎並沒有問題，建議再做詳細評估，最後經肌電圖檢查、穿顱磁刺激檢查、腰椎穿刺、核磁共振等檢查後確診為運動神經元疾病(漸凍人症)。」

    上述的故事，對於漸凍人症的患者來說可能似曾相識；反覆的檢查、評估與不確定性，往往是病友與家屬的家常便飯。究竟為什麼漸凍人症會那麼難診斷？確診後，又該怎麼治療？

 

甚麼是漸凍人症？

    漸凍人症的正式名稱是肌萎縮性側索硬化症(Amyotrophic lateral sclerosis)，是眾多運動神經元疾病當中相當常見與最知名的一種，在外文的資料當中，又被稱為motor neurone disease 疾病(英國常見用法)與Lou Gehrig Disease (美國用法)。此一疾病之發生機率，大約每十萬人中會出現0.5-0.6例，好發於50-70歲之間。此疾病為我國衛生福利部所公告的罕見疾病之一，依法於診斷後須進行通報。依據國民健康署一百一十四年五月公告統計，目前經罕見疾病登錄確診的患者共有2170位，其中有1534位患者已經過世。

    漸凍人症的成因，是由於患者體內的上、下運動神經元出現功能異常，甚至數目減少，導致患者的運動能力喪失。病理上可以看到大多數患者的腦、脊髓與周邊神經組織中，有過多的TDP-43蛋白堆積，並且會看到應有的運動神經元數目減少，同時也容易出現過強的神經發炎反應、免疫細胞聚集等狀況。

    至於為什麼會發生這種變化呢？雖然經過許多的努力，但其原因尚不完全清楚。目前找到的危險因子大多僅有相關性，包括年齡、環境暴露(例如血中有機化合物、血中重金屬、吸菸、飲酒等等)、頭部創傷、過多的體能活動(例如軍人、職業運動員)、低身體質量指數(BMI)等；另外，有約10-15%的患者，會有相關的家族病史。但上述的危險因子，皆無法完整解釋患者罹病的原因。少部分患者所帶有的相關基因致病型變異，則有較明確的致病關係，會影響患者體內的蛋白質數量與功能，進而造成運動神經元的凋亡，產生相關症狀。

 

漸凍人症的症狀

    漸凍人症不易診斷的原因之一，就是其症狀相當多變，包括無力、肌肉萎縮、抽搐、緊繃等，都可以是漸凍人症發病時出現的症狀，少數病人一開始則可能出現說話不清楚、吞嚥困難，並且可能伴隨體重不明原因下降；過程中應該不會出現感覺功能的問題。患者的症狀可以從任一肢體、軀幹、頭頸部開始出現，其中又以由肢體開始表現為最多；之後往往以階梯式的方式進展，一步一步逐漸影響到身體的各個部位。另外，大約四分之一的病人會伴隨出現額顳葉失智症的症狀，影響患者的情緒、認知、語言與執行功能，但記憶功能大多無太大影響。不過，漸凍人症的患者常為年長者，往往同時患有其他疾病，影響疾病的診斷，例如痠痛、麻、無力等症狀，在中年以上的一般人也相當常見；患者可能同時有頸椎、腰椎的退化性疾病；糖尿病、肌少症也容易導致無力與肌肉萎縮……。相反的，也有一些患者，本身罹患的並非漸凍人症，但由於症狀性質的相似，導致一開始被認為患有漸凍人症，後來才得到正確的診斷。上述的狀況加上症狀的多變性質，都造成確定診斷的困難。

 

漸凍人症的診斷

    漸凍人症的診斷仰賴臨床、影像與實驗室的檢查。臨床上神經科醫師會特別注重發病的時間以及初始的症狀，以及症狀接續的變化狀況，另外也需要知道是否有家族遺傳的病史、環境暴露以及創傷病史。神經學檢查包括醫師對於整體的徵象，包括肌力、呼吸、語言功能，以及上、下運動神經元徵象的評估。實驗室檢查最重要的是肌電圖與神經傳導檢查，以及輔助性質的穿顱磁刺激檢查，這些檢查能夠協助確認疾病的影響範圍與嚴重度。常用的影像檢查是核磁共振檢查，其中唯有少數的患者可以看到運動神經束的變化，但可以藉此排除其他可能造成類似症狀的病因。除此之外，需要血液檢查以排除其他病因(例如發炎性疾病、肌肉疾病、內分泌問題、毒物等)，以及致病基因的檢驗。神經心理檢查則可以幫助判斷患者是否患有額顳葉失智的症狀。

    雖然有以上諸多的檢查，但並無法憑藉任一項結果達到確診。目前對漸凍人症的診斷，主要依賴國際公定的診斷標準。目前最標準，同時也是我國國民健康署罕見疾病通報所依據的定義是Revised El Escorial Criteria (rEEC)，共分為「臨床確診」(clinically definite)、「臨床疑似」(clinically probable)、「臨床可能」(clinically possible)三等級，評估的依據是根據上下運動神經元病變的影響範圍、是否具有逐漸擴散的性質，以及是否能排除其他可能的診斷。近期發表的新診斷標準Gold Coast Criteria，診斷標準稍微寬鬆，但仍需排除其他病因，這也是時常會遇到困難的地方。

    另外，需要特別提到的是基因的檢驗。漸凍人症當中，僅有少部分與基因變異有關，佔散發性患者中的約10-20%，其中西方人佔比較高。與漸凍人症相關的基因主要有SOD1、TARDBP、FUS、C9orf72四個，若檢驗有相關的變異，可以協助確認病因，並依此尋找可能的治療藥物與臨床試驗。

    在確認診斷之後，預後是許多病友與家屬關心的問題。遺憾的是，由於目前對於漸凍人症的治療手段有限，診斷後的平均預後僅有二到四年，但即使如此，妥當的照護以及對於併發症的預防，仍可增進病友的生活品質與改善預後。目前除了依據患者的疾病嚴重度分級來評估之外，有歐洲的研究團隊提出ENCALS預測模式，以八項預測因子(發生時歲數、診斷距離發生之時間、疾病進展速度、呼吸Forced vital capacity、症狀是否由口咽部發生、是否符合臨床確診標準、是否有額顳葉失智症狀，以及是否有C9orf72突變等，來預測患者的預後，但需要注意的是，其所估算出的結果，僅是一個範圍，誤差範圍仍大，因此僅能做為參考，不能完全仰賴。

 

漸凍人症的藥物治療

    目前我國食品藥物管理署核准的藥物，僅有Riluzole一種，若經兩位神經科專科醫師診斷為運動神經元疾病(ALS/ MND)，且未接受氣管切開或使用人工呼吸器的病患可以健保給付使用；但須排除遺傳性運動神經元萎縮症(如脊髓肌肉萎縮症等)、幼年性遠端肢體萎縮症(如片山氏症等)、感染性神經元疾病(如小兒麻痺等)。此一藥物之臨床試驗於西元1994年發表，發現可以稍微增加患者的存活時間，又相對安全，因而被廣泛使用，但須注意可能發生的腸胃道與肝毒性等副作用。

    除了上述的Riluzole之外，還有許多實驗性的藥物可供參考。在部分國家核准，於我國須專案申請並自費使用的Edavarone，於日本進行的臨床試驗發現對於處於疾病初期，且惡化速度較快的患者，能略為減緩疾病的惡化速度；但在歐洲與美國進行的試驗發現，此藥物安全性雖高，對疾病的治療效果則較不顯著，因此此一藥物實際的作用，尚待更進一步的探討。同樣在日本進行的高劑量維生素B12臨床試驗則發現，使用每周兩次每次50mg的維生素B12肌肉注射，可以略為減緩疾病的惡化速度。除此之外，尚有許多臨床試驗正在進行，但依據發表的結果，目前的藥物皆無法根治漸凍人症，僅能減緩其惡化或控制其症狀。

    近期最引人注目的進展，是關於漸凍人症的基因治療。針對SOD1基因變異的藥物Tofersen，在臨床試驗中發現可以使神經損傷的標記下降，因而被認為可能減緩運動神經元的退化，甚至有初步的報告指出患者在使用此藥物之後，肌力能獲得改善，因此引人注目。除此之外，也有針對其他基因變異的藥物正在研發，例如針對FUS基因變異的藥物Jacifusen，有少數的案例報告其效果。但這些藥物確切的療效，以及是否會出現意料之外的副作用，仍需後續長期追蹤。

    除了藥物治療以外，非藥物的治療與照護也相當重要，包括呼吸功能的維持以及呼吸器的使用、吞嚥與攝食功能的維持與管路的使用、復健治療、營養支持等，都能對病友的生活品質與預後有所改善。

 

小結

    藉由對於漸凍人症的研究，我們對於這種罕見且困難疾病了解日益增加，許多藥物的研發也如火如荼地進行中。希望在可預見的將來，漸凍人症能夠成為一種容易診斷、可以控制，甚至可以預防的疾病。